在生殖中心，时间的流逝往往比任何地方都更让人心焦。40 岁的常女士，距离她第一次剖宫产已经过去了整整 16 年。这期间，她并非没有生育能力，却在反复的流产与长达 9 年的未避孕未孕中消耗了青春。更让她受挫的是，在外院尝试过 IVF 助孕，最终却以失败告终。 面对这样一位患者，如何通过精准的用药调整，帮她一次抓住生育的尾巴呢？

一、初诊：储备看似好运，实则暗藏危机

40 岁的常女士，主诉“剖宫产后 16 年，人流术后未避孕未孕 9 年”。追溯她的过往，她曾在 2009 年和 2014 年两次足月剖宫产分娩女婴，但中间及后续穿插了 4 次人工流产手术，最后一次流产是在 2016 年，此后便再未怀孕。

2025 年 4 月，她来到我中心进行全面评估。体查显示BMI 为 23，属于标准体型。 令人稍感欣慰的是，虽然年龄已达 40 岁，但她的卵巢储备功能表现出了超越年龄的顽强：

• AMH（抗缪勒管激素）：3.48 ng/ml

• AFC（窦卵泡计数）：17 个

• 基础 FSH：5.01 mIU/mL

这组数据对于 40 岁的女性来说，无疑是一张好牌。但好运的另一面是，宫腔镜检查提示她存在剖宫产瘢痕憩室，且内膜病理提示“子宫内膜增生期样改变”，诊断为子宫内膜炎。男方精液检查基本正常（前向运动率 31%，浓度 31×10^6/ml）。

结合高龄、继发不孕以及外院失败史，我们明确拟行体外受精（IVF）帮助常女士夫妇进行助孕治疗，充分利用常女士现有的卵巢储备，争取速战速决。

二、方案抉择：

一次灵活用药的示范

对于常女士这样基础窦卵泡数 17 个、AMH 3.48ng/ml 的高龄患者，拮抗剂方案是首选，因为它能有效减少对卵巢的过度抑制，周期短、更灵活。 但在具体执行上，我们并没有按部就班，而是进行了两次关键的决策：

第一是起始剂量的足量启动。考虑到她 40 岁的年龄以及 BMI 23 的体重情况，遵循拮抗剂方案足量启动的原则，我们直接选择了重组人促卵泡激素300 IU/日 进行启动。这一决策很快收到了成效。用药 4 天后，激素与卵泡同步上升：LH 1.76 IU/L，E2 404 pg/ml，双侧卵巢已有多个卵泡启动生长（如右侧 10.5mm，左侧 10.5mm 等）。

其次就是拮抗剂的剂量调整，通常情况下，当卵泡生长到一定大小时，我们会添加拮抗剂（加尼瑞克）来防止跑卵。标准剂量通常是 0.25mg。 但在常女士的周期中，我们做了一个大胆的调整：在促排第 6 天，考虑到患者年龄较大，为了防止拮抗剂对卵巢功能产生过度抑制，导致卵泡长不动，我们没有直接上全量，而是先添加了0.13mg（半量）的加尼瑞克，连续使用了 2 天。直到第 8 天，检测看到卵泡发育大小均匀（双侧均有 14-15mm 的卵泡），才将加尼瑞克调整回标准剂量0.25mg。

这两步微调，完美平衡了防早排与保生长的矛盾。最终在启动第 10 天，双侧主导卵泡直径达到 19mm，E2 达到 2382 pg/ml，我们实施了激动剂+ HCG（5000 IU）的双扳机策略，以确保促排卵泡的最终成熟。

三、随访结局：

鲜胚移植，一次通关

取卵手术如期进行，结果没有辜负这份精细化的管理：

• 最终获卵：10 枚

• 受精：IVF 受精，2PN（正常受精）7 枚

• 胚胎培养：形成胚胎 10 枚，其中 D3 优胚 5 枚

• 囊胚养成：最终获得 4 枚冻胚

常女士取卵后身体状况尚佳，我们为她进行了新鲜周期移植，植入 1 枚囊胚。随访结果令人振奋：移植 14 天后 HCG 阳性，确认已妊娠。 这位 40 岁的二胎妈妈，在经历 9 年的等待后，终于在这迎来了属于她的好消息。

四、医生科普与点评

通过常女士的病例，有几点临床经验值得和大家分享：

1.高龄，不代表没戏

AMH 和体重是定方案的尺，很多高龄患者担心自己卵巢功能差。但本案中常女士 AMH 达 3.48ng/ml，这是她成功的基石。在制定促排计划时，除了看年龄，体重（BMI）也是决定药物起始剂量的重要因素。本例依据 BMI 23 给足 300 IU 的启动量，保证了卵泡能被有效“唤醒”。

2.高龄促排，不能只看数量

本次案例中，女士的情况在临床上比较特殊，虽然已经40岁，但AMH高达 3.48ng/ml。这容易让人产生“很好治”的错觉。但必须警惕的是，AMH只代表卵子的库存，不代表质量。且40岁女性的卵子染色体异常率显著升高，即便获卵多，能用的胚胎可能并不多。因此，我们在促排时不敢掉以轻心，依然坚持 300IU足量启动 。最终获卵 10 枚，优胚 5 枚，保留了足够的筛选基数，这是成功的物质基础。

3.为什么要进行“双扳机”？

对于高龄患者，卵子的成熟度往往是痛点。我们在最后关头采用“激动剂 + HCG”的双重扳机策略，不仅能诱导卵泡最后的成熟，还能改善黄体功能，为最终的获卵数和胚胎质量上了“双保险”。

作者介绍

张洁主任

主任医师、硕士生导师

中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会委员

中国人体健康科技促进会生殖免疫专业委员会委员

河南省康复医学会生殖健康分会委员

郑州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员

河南省生殖外科与宫腔输卵管疾病委员会委员

2007年毕业于郑州大学，获生殖医学专业硕士学位。 擅长不孕不育、月经异常、排卵障碍、复发性流产、宫腔病变等生殖内分泌疾病诊治。 擅长阴道超声、门诊及辅助生殖促排卵技术、卵巢囊肿穿刺术、人工授精、胚胎移植手术及无创宫腔镜检查、各种宫腔镜手术等。